MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA RETE DI ASSISTENZA TERRITORIALE PER L’EROGAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI ATTRAVERSO LA TELEMEDICINA E LA DIGITALIZZAZIONE.

Replicabile grazie agli elevati standard tecnologici.

Adattabile e integrabile ad ogni organizzazione sanitaria esistente.

Il sistema Medic@re è una soluzione innovativa idonea alla gestione del paziente cronico e fragile, evitando la frammentazione dei processi e la suddivisione dei servizi tra area ospedaliera e area territoriale, e prevedendo un’integrazione orizzontale dei setting assistenziali, in cui il paziente è seguito, proattivamente indirizzato e monitorato.

L’infrastruttura del sistema di telemedicina Medic@re ha l’obiettivo di supportare i processi di gestione dei pazienti cronici e i PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) attraverso l’efficientamento del modello organizzativo esistente mediante una piattaforma Hardware e Software di Televisita, Telemonitoraggio e Teleassistenza, che integra i dati con il Fascicolo Sanitario Elettronico estendendo le componenti già disponibili.

Il modello implementato applica i principi del Chronic Care Model che individua tre livelli di pazienti:

  • Livello 1: Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio.
  • Livello 2 Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extraospedalieri ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/frequent users e fragilità sociosanitari di grado moderato.
  • Livello 3 Cronicità in fase iniziale, prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale, a richiesta mediobassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users.

Il presidio dei diversi contesti di cura/assistenza dà certezza di continuità, rendendo disponibili dispositivi e servizi diagnostici integrati con i Sistemi Informativi e Organizzativi dell’azienda sanitaria, monitorando e controllando segni e sintomi della malattia al fine di accrescere la resilienza del sistema di assistenza complessivo.

Nel rispetto del carattere bidirezionale del servizio di telemedicina, i pazienti sono in comunicazione continua con tutte le figure coinvolte: gli operatori addetti al servizio di movimentazione e assistenza domiciliare, il Clinical manager, il Case manager, i medici specialisti dedicati.

Un portale web gestisce tutte le richieste del paziente (o caregiver) e/o gli alert, attivando i protocolli operativi previsti, atti a informare in tempo reale il personale sanitario di competenza (Case manager, Clinical manager).

Nell’infrastruttura MEdic@re, i risultati del monitoraggio del paziente sono gestiti dal Care/Case manager e dalla control room (o Centro Servizi di Telemedicina – CST) dove, attraverso l’accesso a un cruscotto personalizzato, possono essere visualizzati su PC (o altri supporti tecnologici), i valori e le eventuali terapie da somministrare. Tutto il personale coinvolto nel progetto (Clinical e Case manager, MMG, altri medici eventualmente indicati, pazienti, caregiver e operatori del CST) è opportunamente formato all’uso dei dispositivi al fine di ottenere piena autonomia operativa.

La rete di collegamenti è configurata in modo tale da consentire la ricezione e la trasmissione di dati tra tutte le postazioni presenti nel CST, oltre alla possibilità di comunicare in video conferenza. Dal CST gli operatori incaricati monitorano e gestiscono da remoto i pazienti presi in carico all’interno dell’attività di Telemedicina. Essa rappresenta il cuore nevralgico dell’infrastruttura, consentendo, oltre al controllo e all’interazione con tutte le apparecchiature domiciliari, anche la storicizzazione dei dati e l’accesso remoto al sistema da parte di tutti gli operatori autorizzati.

Il CST è dotato di un sistema di controllo e gestione e consente: l’ammissione e la dimissione del paziente, il settaggio delle soglie di monitoraggio, il tacitare di eventuali allarmi fuori soglia, il controllo da remoto dei singoli dispositivi oltre che la refertazione. Il portale web dedicato al CTS permette di ottenere un sistema polivalente in grado di monitorare, gestire e classificare i pazienti in base alle loro condizioni cliniche.

Medic@re prevede funzionalità ICT a supporto dei processi di gestione della cronicità e dei PDTA, suddivise nelle seguenti macro attività:

  1. Gestione del PDTA: presa in carico e arruolamento del paziente nel PDTA personalizzato; creazione della cartella clinica ed eventuale interazione con altri applicativi dell’Azienda Sanitaria; storicizzazione sia in locale sia su server dei dati rilevati; gestione del consenso informato; raccolta della documentazione clinica e integrazione degli output di diagnostiche video nel sistema informativo centrale; monitoraggio della corretta assunzione. farmacologica da parte del soggetto target; interpolazione e analisi con machine learning e intelligenza artificiale (diagnostica predittiva) al fine di segnalare tempestivamente eventuali anomalie e/o scompensi, a supporto delle decisioni cliniche; realizzazione di un canale di videocomunicazione per il teleconsulto tra operatori sanitari e soggetto target e per facilitare la second opinion tra più operatori sanitari; telerefertazione, telemonitoraggio e teleassistenza attraverso la connessione a dispositivi di acquisizione parametri vitali (device).
  2. Monitoraggio del PDTA: controllo dell’aderenza del percorso assistenziale al PDTA in termini di tempo, costo ed esito; feedback ai Clinical Manager sui livelli di performance rispetto agli indicatori della malattia cronica.
  3. Gestione del cambiamento: gestione verticale della cronicità attraverso profilazione della patologia; assegnazione dell’indice di fragilità; coordinamento degli attori sanitari coinvolti nel monitoraggio del soggetto target (Clinical e Case Manager, MMG, operatori del CTS).

Integrazione con il Fascicolo Sanitario Elettronico per il monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

Integrazione con i sistemi informativi della Azienda Sanitaria Locale per il rilevamento dei dati clinici intempo reale

Integrazione con le Centrali Operative Territoriali (COT) per il coordinamento dei servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza urgenza
Medic@re, è costituita da un’unica soluzione compatta all-in-one che consente di realizzare un collegamento diretto tra paziente, CST, Clinical manager, Case manager, al fine di consentire la televisita, il teleconsulto e il telemonitoraggio dei pazienti arruolati in regime di ricovero domiciliare.

Il sistema Medic@re è aperto alle nuove possibilità offerte dalla tecnologia informatica, di raccogliere dati clinici-diagnostici sullo stato di salute del paziente e di trasmetterli ad un gestore centralizzato, al quale possono accedere diversi attori coinvolti nel percorso clinico del paziente.

Le principali caratteristiche prestazionali dell’infrastruttura, implementate per il raggiungimento di tale obiettivo sono:

  • Hardware: dispositivo hub (connettore) bidirezionale dotato di un sistema di acquisizione multi protocollare (es. Bluetooth, WiFi, ecc.) capace di connettersi a differenti device;
  • Software: lato client e lato server della piattaforma:
    1. Lato Client: firmware per la connessione multiprotocollare ai device e interfacce grafiche ottimizzate, user friendly, con voce guida per supportare il paziente sia nell’utilizzo dei device sia nella corretta assunzione della terapia farmacologica.
    2. Lato Server: gestione delle liste di pazienti stratificate per PDTA e verticalizzate per patologia, storicizzazione dei dati sanitari, del software di gestione della cartella medico infermieristica e di altri software eventualmente esistenti nell’Azienda Sanitaria; gestione della tele-refertazione per la second opinion, attraverso piattaforma web based che consente allo specialista di turno di disporre immediatamente dell’anamnesi del paziente e di eseguire diagnosi più rapide e precise.

L’affidabilità del sistema Medic@re è garantita:

  • dalla sua architettura;
  • dalla piattaforma software, web based, completa e flessibile;
  • dai dispositivi medici, certificati secondo la Direttiva 93/42/CEE, in dotazione ai pazienti, estremamente user friendly, necessari alla rilevazione dei parametri e alla loro trasmissione e archiviazione;
  • da un’idonea struttura organizzativa a supporto della continuità del servizio.

Medic@re consente, oltre al monitoraggio da remoto, 24 ore su 24, dei parametri vitali dei pazienti, la creazione di indicatori con relativi valori soglia per identificare precocemente il deterioramento dei segni vitali e di attivare conseguentemente le procedure necessarie.

Attraverso il dispositivo Medic@re, i pazienti possono comunicare con tutte le figure coinvolte nel servizio di telemedicina (il Gestore, il Clinical manager, il Case/Care manager, gli addetti al CST, gli operatori addetti al servizio di movimentazione e assistenza domiciliare). La sicurezza delle comunicazioni, tra i gateway/dispositivi dislocati presso le abitazioni dei pazienti ed il server, è garantita dall’utilizzo di canali di comunicazione sicuri, utilizzando opportuni certificati digitali, sistemi di crittografia delle informazioni, funzionalità di autenticazione e controllo di integrità dei pacchetti IP.

Il dispositivo domiciliare (inserito nell’elenco dei dispositivi medici di classe II A con marchio CE presso il Ministero della Salute) è indicato per la rilevazione dei valori di monitoraggio di parametri fisiologici. Alimentabile da rete elettrica o a mezzo batteria ricaricabile in dotazione, si interfaccia con i device di misurazione dei parametri clinici del paziente (meter), da cui acquisisce i dati per inviarli in rete sul portale WEB, fungendo da Gateway.

Di seguito si riporta un elenco esemplificativo dei dispositivi medici di misurazione che possono essere integrati al sistema Medic@re, in dotazione al paziente: saturimetro, sensore per frequenza respiratoria, glucometro, termometro, bilancia, elettrocardiografo 1 o 2 derivazioni, contapassi. Altri dispositivi ad integrazione di Medic@re, di cui possono essere muniti i Case/Care manager e i Clinical manager, possono essere: elettrodi transcutanei per CO2, spirometri, elettrocardiografi 12 derivazioni, dispositivi per ecografie, ecotomografie e radiologie domiciliari (compatibili al collegamento con il sistema RIS/PACS per l’acquisizione di immagini radiologiche).

Particolare attenzione è prestata alla facilità d’uso dei dispositivi, consentendo così non solo agli operatori altamente specializzati, ma anche al paziente e ai suoi caregiver di entrare facilmente in contatto con detta strumentazione senza creare, seppur involontariamente, barriere d’ingresso al momento dell’utilizzo e permettendo agli stessi l’utilizzo anche senza la presenza in loco di personale sanitario specializzato.

Medic@re consente di immaginare ampliamenti successivi e anche l’introduzione di nuove tecnologie al momento non ancora disponibili, dal momento che i linguaggi di comunicazione utilizzati sono riconosciuti dagli standard internazionali.

Gli obiettivi che le prestazioni del modulo domiciliare all-in-one Medic@re consentono di raggiungere, sono:

  • implementare la dematerializzazione delle informazioni cliniche, in sostituzione della mobilità di persone e materiali (es. registrazioni cartacee);
  • favorire il processo di diagnosi e cura, derivante dalla maggiore tempestività dell’accesso alle informazioni cliniche, immediatamente disponibili agli operatori sanitari anche grazie al monitoraggio e alla diagnostica;
  • ridurre l’ospedalizzazione e l’accesso al Pronto Soccorso per pazienti gestibili efficacemente presso il domicilio attraverso l’assistenza, il monitoraggio e l’esecuzione di indagini diagnostiche di 1° livello;
  • espandere territorialmente l’utilizzo sistematico delle competenze specialistiche, per garantire una performance clinico-assistenziale, equa, appropriata, efficiente ed efficace della presa in carico;
  • diffondere in modo ottimale nel sistema sanitario l’Informatica distribuita (terminali, archivi e sistemi di elaborazione).
Dispositivo Medico classe IIa

Dispositivo medico integrato per il teleconsulto e il telemonitoraggio domiciliare dotata di piattaforma software.

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Il sistema Medic@re è dotato di un sistema software, accessibile attraverso un portale web da parte del personale ospedaliero coinvolto nella gestione del paziente (Clinical Manager, Care/Case Manager, medici specialisti). Il portale consente la gestione operativa, la raccolta dei dati provenienti dai device installati al domicilio del paziente, e il monitoraggio continuo dei parametri vitali rilevati, completo di impostazione soglie, allarmi, reportistica, etc.

Il portale web è accessibile da qualsiasi PC sia esso connesso alla rete LAN o ad Internet, con visualizzazione e utilizzo ottimizzato anche per dispositivi mobili (smartphone, tablet PC, etc.) con qualsiasi tipologia di browser Internet.

Medic@re consente di:

  • gestire ammissione e dimissione del paziente;
  • visualizzare la scheda paziente completa di anagrafica, cartella clinica, monitoraggio dati, rete di cura e alert;
  • visualizzare i pazienti classificati secondo l’Early Warning Score (EWS) un algoritmo a punteggio che permette di assegnare un valore numerico univoco al paziente in base al rilevamento delle sue condizioni cliniche; più alto è il punteggio più è critica la condizione clinica del paziente. I parametri vitali fuori soglia permettono di richiamare l’attenzione degli operatori sui pazienti in base alla loro condizione clinica, attivando automaticamente alert sia visivi sia sonori;
  • monitorare i parametri fisiologici in remoto al fine di attivare gli interventi ritenuti necessari dal personale sanitario autorizzato;
  • settare le soglie di monitoraggio, visualizzazione e gestione degli allarmi;
  • visualizzare l’andamento grafico dei parametri fisiologici provenienti dalle apparecchiature installate al domicilio dei pazienti;
  • interfacciare il sistema con i sistemi software in dotazione alle Aziende Sanitarie (es. Banca Dati Anagrafica, Fascicolo Sanitario Elettronico / Cartella Clinica Informatizzata, RIS/PACS);
  • effettuare la refertazione;
  • archiviare i dati rilevati in un database relazionale;
  • eseguire videochiamate verso tutti i dispositivi domiciliari di monitoraggio;
  • esportare tutti i dati nel rispetto del protocollo standard HL7.

In caso di rilevamento di valori “fuori soglia”, scattanno automaticamente gli alert in locale (sull’apparecchiatura) e in remoto presso il CST garantendo così l’intervento del personale sanitario dedicato.

La massima attenzione è posta non solo alla qualità delle tecnologie ma anche alla modalità con cui esse possono inserirsi in un quadro organizzativo esistente e ampiamente strutturato. Per questa ragione, il modello assunto come riferimento consente di implementare sistemi di telemedicina senza condizionare le scelte organizzative della Direzione aziendale.

Tutti i dati prodotti garantiscono la piena integrazione con i sistemi informativi esistenti e resi sicuri grazie all’utilizzo delle più avanzate soluzioni informatiche in materia di sicurezza e tutela della privacy.